Нові стандарти фармакотерапії ожиріння: фокус на ускладненнях, а не кілограмах

Протягом десятиліть логіка лікування ожиріння була простою: чим більше пацієнт втратить ваги, тим краще для здоров'я. Цей підхід сформував і критерії ефективності препаратів - регуляторні агенції схвалювали медикаменти на основі відсотка зниженої маси тіла порівняно з плацебо. Проте поява нового покоління ліків із різними механізмами дії та ефективністю змінила правила гри.

У жовтні 2025 року Європейська асоціація з вивчення ожиріння (EASO) представила алгоритм вибору фармакотерапії, де ключовим фактором стає не стільки втрата ваги, скільки наявність і тип ускладнень.

Автори рекомендацій, опублікованих у Nature Medicine, проаналізували всі рандомізовані контрольовані дослідження, доступні станом на 31 січня 2025 року, та створили систему, яка допомагає лікарям узгоджувати клінічний профіль пацієнта з фармакологічними властивостями доступних препаратів.

Два обличчя однієї проблеми

Основа нових рекомендацій - це розділення ускладнень ожиріння на дві категорії:

Перша - "fat mass disease" (хвороба надлишкової жирової маси) об'єднує стани, спричинені патологічними механічними навантаженнями: обструктивне апное сну, остеоартрит колінних суглобів, деякі види нетримання сечі.

Друга категорія - "sick fat disease" (хвороба дисфункційної жирової тканини) включає метаболічні, ендокринні, запальні та імунні порушення: цукровий діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання, серцеву недостатність, метаболічно асоційований стеатогепатит (MASH).

Це розмежування пояснює, чому деякі препарати демонструють виражений ефект на конкретні ускладнення навіть при помірному зниженні ваги, тоді як інші, викликаючи значну втрату маси, не завжди приводять до покращення метаболічних параметрів у тій же мірі. Жирова тканина - не інертне сховище енергії, а ендокринний орган, здатний як підтримувати метаболічний гомеостаз, так і генерувати системне запалення, інсулінорезистентність, дисліпідемію.

Ефективність препаратів у цифрах

Мета-аналіз EASO охопив шість груп препаратів для лікування ожиріння. Різниця в ефективності щодо втрати ваги через рік лікування виявилась суттєвою: тирзепатид забезпечив 14.8%, семаглутид — 10.7%, ліраглутид — 7.0%. Інші препарати (орлістат, налтрексон/бупропіон, фентермін/топірамат) демонстрували від 2% до 9% зниження маси тіла, але вони мають обмеження через побічні ефекти або недостатню доказову базу.

Важливе відкриття: ефект препаратів на конкретні ускладнення не завжди залежить від ступеня втрати ваги. Тирзепатид виявився найефективнішим при апное сну (майже втричі вища ймовірність ремісії) та стеатогепатиті (понад 10-кратне підвищення шансів ремісії). Семаглутид найкраще знижує ризик інфарктів і інсультів у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (зниження на 22%) та зменшує біль при остеоартриті колінного суглоба (майже на 9 балів за 100-бальною шкалою). Обидва препарати значуще підвищують ймовірність ремісії діабету - тирзепатид у 15 разів, семаглутид у 12 разів порівняно з плацебо.

Практичний алгоритм: від ускладнення до препарату

На основі синтезу доказів експерти EASO запропонували чітку стратегію вибору медикаментів залежно від клінічної ситуації.

Для пацієнтів без встановлених ускладнень мета лікування - зниження ризику їхнього розвитку через втрату ваги. Якщо потрібна значна редукція маси тіла (понад 10%), препаратами вибору є тирзепатид і семаглутид. При необхідності помірнішого зниження ваги можна використовувати ліраглутид, налтрексон/бупропіон або фентермін/топірамат.

При наявності ускладнень експерти рекомендують:

Обструктивне апное сну — тирзепатид як єдиний препарат із доказами ремісії у пацієнтів з ожирінням. Дослідження показало майже триразове підвищення ймовірності зникнення симптомів апное.

Остеоартрит колінного суглоба — семаглутид, який у прямому порівнянні з ліраглутидом продемонстрував кращу ефективність у зниженні болю (зменшення майже на 9 балів за шкалою оцінки).

Переддіабет або цукровий діабет 2 типу — тирзепатид або семаглутид як перша лінія (обидва забезпечують високі показники ремісії діабету та відновлення нормоглікемії). Ліраглутид і налтрексон/бупропіон — альтернативи другої лінії з меншою ефективністю.

Серцево-судинні захворювання — семаглутид у пацієнтів з попередніми інфарктами чи інсультами знижує ризик повторних серцево-судинних подій на 22%.

Серцева недостатність — тирзепатид або семаглутид (обидва значуще зменшують ризик госпіталізацій через декомпенсацію як при збереженій, так і при зниженій фракції викиду).

Метаболічно асоційований стеатогепатит (MASH) — тирзепатид, який продемонстрував понад 10-кратне підвищення ймовірності ремісії з регресом фіброзу печінки. Семаглутид може бути додано у майбутніх оновленнях після публікації дослідження ESSENCE.

Український контекст: між доказами та реальністю

Нові європейські рекомендації створюють виклик для української системи охорони здоров'я. Тирзепатид і семаглутид — препарати з високою вартістю, недоступні для більшості пацієнтів. Станом на кінець 2024 року семаглутид для лікування ожиріння не включений до програми медичних гарантій, хоча для цукрового діабету 2 типу аналоги GLP-1 частково компенсуються. Альтернативні препарати (ліраглутид, налтрексон/бупропіон, орлістат) дешевші, але менш ефективні, їхнє використання виправдане у пацієнтів з помірною метою зниження ваги або протипоказаннями до агоністів GLP-1.

Реальність української практики - балансувати між ідеальним і можливим. Якщо пацієнт має встановлений діабет, серцеву недостатність або стеатогепатит і є можливість призначити семаглутид чи тирзепатид (приватна оплата, благодійні програми), перевага цих препаратів беззаперечна. Для профілактики ускладнень у людини без супутніх захворювань можна розглянути препарати з меншою вартістю.

Звісно важливо пам'ятати: навіть найефективніші препарати працюють оптимально лише в комбінації з модифікацією способу життя: дієтою, фізичною активністю, управлінням стресом.

Підсумовуючи

Персоналізація замість універсальності. Вибір препарату тепер визначається не лише метою втрати ваги, а й типом ускладнення: тирзепатид кращий при апное сну, стеатогепатиті та діабеті; семаглутид - при остеоартриті та серцево-судинних захворюваннях; обидва ефективні при серцевій недостатності.

Препарати попередніх поколінь залишаються опціями. Ліраглутид, налтрексон/бупропіон, орлістат - не "гірші ліки", а інструменти для пацієнтів з помірною метою зниження ваги або обмеженим доступом до дорожчих агентів.

Спосіб життя - це основа, а не опція. Модифікація харчування та фізична активність обов'язкові навіть при призначенні найкращих препаратів. Фармакотерапія доповнює, а не замінює зміни в поведінці.

Алгоритм потребує регулярного оновлення. Доказова база швидко розвивається (приклад: дослідження ESSENCE про семаглутид при стеатогепатиті опубліковане вже після створення алгоритму). EASO планує періодичні ревізії рекомендацій.

Список літератури

1. McGowan B, Ciudin A, Baker JL, et al. Framework for the pharmacological treatment of obesity and its complications from the European Association for the Study of Obesity (EASO). Nat Med. 2025;31:3229-3232. doi:10.1038/s41591-025-03765-w

2. Busetto L. The EASO definition of obesity. Nat Med. 2024;30:2395-2399.

3. Rubino F, et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13:221-262.

4. Frühbeck G, et al. The EASO-Lancet Diabetes & Endocrinology Commission: a new framework for obesity classification. Obes Facts. 2019;12:131-136.

5. Lingvay I, Cohen RV, le Roux CW, Sumithran P. Obesity management. Lancet. 2024;404:972-987.

6. McGowan B, et al. Network meta-analysis of obesity management medications. Nat Med. 2025. doi:10.1038/s41591-025-03978-z

7. Sanyal AJ, et al. Semaglutide for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis with liver fibrosis (ESSENCE trial). N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/nejmoa2413258