Проєкт «Північна Карелія»

Дві третини всіх смертей у світі є наслідком неінфекційних хронічних захворювань, причому одна третина смертей є наслідком серцево-судинних захворювань. З огляду на зростаючий тягар хвороб, необхідно вживати заходів для покращення здоров’я на рівні населення шляхом боротьби з нездоровим способом життя. Фінський досвід - проєкт в Північній Карелії є яскравою демонстрацією того, що зміни способу життя та навколишнього середовища на основі популяції є найефективнішим способом підтримувати профілактику серцево-судинних та інших серйозних неінфекційних захворювань. 

Основна стратегія проєкту спрямована на профілактику, а не на лікування. Незважаючи на важливість лікування хронічних захворювань, лише профілактика має стійкий потенціал для системи охорони здоров’я. Головою проекту «Північна Карелія» (в англомовній літературі: North Karelia Project) – експерименту, в рамках якого лікарі та уряд вирішили вплинути на те, що громадяни їли, пили та як жили, став нікому на той час не відомий 26-річний терапевт Пекка Пуска. Його всеосяжний підхід став прикладом для масштабної протидії й іншим захворюванням, таким як ВІЛ/СНІД, а поняття «фактори ризику» завдяки йому узвичаїлося в медичній практиці.  Оскільки основні фактори ризику були пов’язані зі способом життя, особливо дієтою та курінням, основною стратегією було змінити спосіб життя населення шляхом комплексних втручань у громаді. 

Перед запуском проєкту було ретельно розроблене та проведене опитування випадкової вибірки населення, щоб оцінити рівень факторів ризику та інших соціально-поведінкових детермінант. Через 5 років у Північній Карелії та Куопіо знову було проведено незалежне перехресне опитування населення для оцінки змін. Інші показники результатів включали реєстри інфарктів та інсультів відповідно до критеріїв Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та багатьох інших джерел даних. Після закінчення 5-річного періоду проект продовжили не лише на території Північної Карелії, а й розширили на всю Фінляндію за запитом національних органів охорони здоров’я. Таким чином, проект більше не був пілотним дослідженням, а натомість став національним. Офіційне завершення відбулося в 1997 році після 25 років реалізації.

Холестерин

До 1970-х років Північна Карелія була бідною сільською місцевістю. Основним заняттям було дрібне землеробство та лісова промисловість. Після Другої світової війни рівень життя почав швидко покращуватися. Молочна промисловість розвивалася, і люди мали достатньо їжі. Молочні продукти високо цінувалися, а значне споживання масла, вершків, незбираного молока та сиру вважалося особливо здоровим. Ця дієта, здається, була однією з головних причин високої смертності від серцево-судинних захворювань. 

Населенню було надано наступні поради :

- вживати молоко з низьким вмістом жиру, знежирене молоко або кисле молоко замість жирного або незбираного

- зменшити кількість вершкового масла чи маргарину в хлібі та замініть на м’який маргарин чи м’яке вершкове масло (суміш вершкового масла та олії)

- зрізати видимий жир у м'ясі, вибирати нежирне м'ясо та ковбаси, віддавати перевагу рибі та птиці

- готувати їжу без додавання зайвого (тваринного) жиру

- віддавати перевагу відварюванню та запіканню

- використовувати рослинну олію в заправці салатів і при запіканні

- обмежити вживання яєць (яєчного жовтка) лише парою на тиждень

- збільшити споживання цільнозернових каш

- збільшити споживання овочів, коренеплодів, ягід і фруктів.

Рівень холестерину в сироватці крові знизився в Північній Карелії між 1972 і 2012 роками з 6,92 ммоль/л до 5,46 ммоль/л (-21%) у чоловіків і з 6,81 ммоль/л до 5,37 ммоль/л (-21%) у жінок. З того часу зміни рівня холестерину в сироватці були дуже подібними в різних частинах країни. Насичені жири скоротилися з 20% споживаної енергії до 12% у 2007 році, а з 2007 по 2012 рік зросли до 14%. Здебільшого це зниження було пояснено змінами в харчуванні, і лише невелика кількість (0,14 ммоль/л) пояснювалася збільшенням використання статинів з 1980-х років.

У дієті відбулися значні зміни в поведінці. У 1972 році майже 90% використовували масло на хлібі, а в останніх опитуваннях у 2007 і 2012 роках це було менше 10%. На зміну вершковому маслу прийшли м’які маргарини та масляно-масляні спреди. У 1972 році майже 70% використовували вершкове масло для приготування їжі, а використання рослинних олій було менше 10%. В останніх опитуваннях 2012 року використання вершкового масла становило близько 20%, а використання рослинних олій близько 50%.

Кров’яний тиск

Профілактика та контроль гіпертонії були ключовими цілями проекту. На першому етапі було створено реєстр гіпертонії, метою якого було взяти на облік усіх гіпертоніків Північної Карелії для покращення їх лікування. За 1972-1977 рр. було зареєстровано 17 022 хворих на гіпертонічну хворобу, що становить 9,7% від загальної кількості населення. Усіх гіпертоніків запрошували на контрольне обстеження не рідше одного разу на рік, а за потреби – частіше за станом здоров’я. Середній артеріальний тиск зареєстрованих пацієнтів на початку становив 176/102 мм рт. ст.

Більшість пацієнтів лікувались у місцевих лікарнях, але розвиток проєкту привів до створення спеціальних гіпертонічних клінік у кожному місцевому медпункті. Клініками керували медсестри, навчені персоналом проєкту. Це було важливо, оскільки велика кількість пацієнтів унеможливлювала надання цих послуг лікарями. Їх обов'язком було прийняття рішення щодо медикаментозного лікування та клінічної оцінки пацієнтів. Медсестри займалися скринінгом, подальшим обстеженням, моніторингом комплаєнсу та дієтичними консультаціями. Зазвичай пацієнти відвідували медсестер 2–3 рази на рік.

Фундаментом для зниження артеріального тиску став так званий «Сольовий проєкт». У 1978 році Національна рада з харчування рекомендувала скоротити вживання солі, визнавши її фактором ризику розвитку АГ. Окрім засобів загальної санітарної освіти, розпочато співпрацю з харчовою промисловістю. Близько 80% солі надходить із обробленої їжі, і лише 20% додається в домашніх умовах. Харчова промисловість поступово почала знижувати вміст солі у своїх продуктах. Крім того, були розроблені продукти з низьким вмістом солі та спеціальна мінеральна сіль (частина натрію замінена на калій і магній). Споживання солі зменшилося в Північній Карелії з 13 грамів до 9,5 грамів серед чоловіків і з 10 грамів до 7,4 грамів серед жінок.

Середній систолічний артеріальний тиск у чоловіків у Північній Карелії знизився до 134 мм рт. ст. у 2012 р., а серед жінок — зі 153 мм рт. ст. до 129 мм рт. ст. Середній діастолічний артеріальний тиск знизився з 92 мм рт. ст. до 84 мм рт. ст. у чоловіків і з 92 мм рт. ст. до 78 мм рт. ст. у жінок. 

Куріння

На початку проєкту багато уваги приділялося ролі куріння у високому тягарі серцевих захворювань у Північній Карелії. Спочатку тему широко висвітлювали в ЗМІ (як друкованих виданнях, так і по телебаченню), в просвітницьких листівках і плакатах про здоров’я, на масових зборах, а також через служби охорони здоров’я та школи. З’явилися перші реаліті-шоу у Фінляндії, де добровільні курці намагалися кинути палити протягом шести сеансів. Пізніше в програму включили також харчування, контроль ваги і фізичну активність. У 1986 році конкурс «Кинь і перемагай» був частиною програми. Згідно з оцінкою, проведеною в 1986 році, 16 000 курців намагалися кинути палити, і 20% з них були некурцями принаймні протягом шести місяців.

Через кілька років проект почав приділяти увагу проблемам курців, які самостійно вирішили кинути палити. Для цього було розроблено модель відмови від куріння та створено багато груп відмови від куріння в місцевих громадах, які зазвичай очолювали місцеві медсестри. Керівник проєкту не робив ставку на заборони, розуміючи утопічність ідеї. Замість того була протестована в подвійному сліпому рандомізованому дослідженні нікотинзамісна терапія. Позитивні результати дослідження були використані в офіційному процесі ліцензування комерційного використання продукту. 

У 1970-х роках було розпочато підготовку до законодавства щодо контролю над тютюном, яке значною мірою вплинуло на початок Проєкту Північної Карелії, який супроводжувався прогресивною політичною атмосферою в галузі охорони здоров’я. Керівник проекту «Північна Карелія» активно працював над створенням законодавства щодо контролю над тютюном. У 1977 році набув чинності Закон про тютюн, який включав заборону на рекламу, заборону на продаж тютюну особам молодше 16 років, обов’язкові попередження про здоров’я на пачках сигарет, обмеження куріння в школах і громадських місцях, а також 0,5% доходу від акцизного збору на тютюн використовувався для роботи зі зменшення куріння. Пізніше, у 1992 році, прихована реклама була заборонена, усі робочі місця мали бути вільними від куріння, а мінімальний вік для купівлі тютюну був підвищений до 18 років. 

На національному рівні рівень куріння становив близько 60% у 1960-х роках і поступово знижувався протягом десятиліть, так що в 2016 році лише 16% чоловіків були курцями. Серед жінок куріння було досить рідкісним явищем у 1960-х роках - лише 12% жінок були курцями. Він зріс, був найвищим у 1990-х роках, і після цього почав знижуватися до 15% в опитуванні 2016 року.

Роль ЗМІ та соціальна підтримка

До просування здорового способу життя приєдналися газети та радіо. За даними Knowable, за перші 5 років кампанії було опубліковано 1500 статей на цю тему, а на одному з фінських телеканалів стартувало шоу «Ключі до здоров'я», глядачі якого стежили, як учасники перед телекамерами покращують показники крові та кидають палити. Сенс усіх повідомлень був однаковий: споживайте менше солі, щоб знизити артеріальний тиск, відмовтеся від цигарок, скорочуйте частку насичених жирів у раціоні, щоб знизити рівень холестерину, їжте більше овочів.

Підхід до здоров'я чоловіків також шукали і через їхніх дружин. Лікарі об'єдналися з впливовою громадською організацією «Марта» – фінською мережею клубів для домогосподарок. Жінок навчали готувати за іншою рецептурою: традиційно головними інгредієнтами карельського жаркого були вода і жирна свинина - тепер же в ньому з'явилися бруква, картопля і морква.

Окрім лікаря Пуска були найняті 1500 осіб, які діяли як «амбасадори» – розповідали знайомим та друзям про шкоду солі та надлишку м'яса. Сам глава проекту також колесив провінцією, виступаючи в церквах, школах та на інших майданчиках – по суті, він став обличчям нового оздоровчого руху.

Паралельно йшла робота з виробниками продуктів харчування та запроваджувалися нові законодавчі норми. Звичайно, бізнес не був зацікавлений у тому, щоб випускати «здоровіші» продукти: у ковбасних виробах було багато жирного м'яса та солі, молоко фінських корів мало підвищену жирність – це заохочувалося за допомогою державних субсидій. Виробники виступили проти проєкту «Північна Карелія», проте їхні зусилля дали зворотний ефект – викликали у суспільстві дискусії щодо зв'язку продуктів тваринництва із хворобами серця. Зрештою після кульмінації у другій половині 1980-х «жирні війни» зійшли нанівець, бізнес почав знижувати вміст солі, заміщати свинячий жир у сосисках компонентами рослинного походження та заробляти не лише на внутрішньому, а й на зовнішніх ринках.

Одночасно було прийнято низку законів – про скасування існуючої раніше заборони на змішування рослинних та тваринних жирів, про підтримку виробництва нежирного молока та багатої білком їжі. Влада також обмежила куріння, про шкоду якого на той момент було добре відомо, а у фінських провінціях з'явилися антитютюнові програми, в рамках яких села змагалися одна з одною. 

Нарешті, автори експерименту почали стимулювати вирощування, зберігання та транспортування ще одного рідного для Фінляндії продукту – ягід. Фрукти, які країна імпортувала з Південної Європи, залишалися дорогим задоволенням для багатьох сімей, і ягоди з успіхом посіли їхнє місце в раціоні.

Свою роль відіграли й інші причини – відкриття муніципальних медичних центрів, які надали людям доступ до медичних послуг та діагностики, розвиток медицини у сфері серцево-судинних захворювань, поява сучасних ліків зниження рівня холестерину в крові тощо. Було організовано сотні навчальних семінарів для медичних працівників.

Деякі науковці виказували скептичне ставлення до проєкту: британські епідеміологи Шах Ебрахім і Дейві Сміт у своїй статті зазначали те, що смертність від серцево-судинних захворювань у 1970-1985-му різко впала не тільки в Північній Карелії, а й у Куопіо - сусідній провінції, де експеримент не проводився (Куопіо використовувалася як контрольна територія). До того ж подібні експерименти в інших країнах показали, що смертність знижувалася головним чином за рахунок тих, хто був у групі найбільшого ризику – хворих на цукровий діабет та гіпертензію. А цим групам населення, мабуть, найбільше допомогла поява нових ліків. І все ж таки дослідники визнають важливість проєкту...

Висновки

Досвід Північної Карелії, від епідеміології до дій у сфері громадського здоров’я, є потужною демонстрацією того, як епідемію серцево-судинних захворювань і більш загальних основних неінфекційних захворювань можна значно зменшити, коли змінюються фактори ризику населення та детермінанти. Популяційна профілактика шляхом зміни способу життя та навколишнього середовища справді є найбільш економічно ефективним і стійким способом контролю серцево-судинних та інших основних неінфекційних захворювань. У нинішній глобальній ситуації це потужний урок.

Уроки, засвоєні в Північній Карелії та Фінляндії, привернули міжнародну увагу, тому що вони є прикладом успішного впровадження втручання у спосіб життя населення. Проеєкт співпрацював з багатьма організаціями, включаючи ВООЗ, і зробив внесок у Глобальну стратегію ВООЗ щодо профілактики та контролю неінфекційних захворювань у 2000 році та наступні стратегії ВООЗ щодо дієти, фізичної активності, вживання психоактивних речовин і здоров’я.