Фізична активність у лікуванні діабету: доказова база, механізми та клінічні рекомендації

Фізична активність є ефективним терапевтичним засобом при цукровому діабеті, що знижує рівень HbA1c на 0,6-0,7% та покращує серцево-судинні показники. Комбіновані тренування (аеробні + силові) демонструють найкращі результати, при цьому високоінтенсивні інтервальні тренування (HIIT) можуть бути особливо ефективними. Структуровані програми під наглядом показують кращі результати порівняно із самостійними заняттями, особливо у пацієнтів з діабетом 2 типу.

Роль фізичної активності в управлінні діабетом

Цукровий діабет 2 типу залишається однією з основних медичних проблем сучасності. За даними IDF Diabetes Atlas 2025, 589 мільйонів дорослих у віці 20-79 років живуть з діабетом, а прогнози показують зростання до 783 мільйонів до 2045 року [1]. В Україні понад 2,1 мільйона людей живуть з цим діагнозом. До того ж понад 250 мільйонів випадків світового масштабу залишаються недіагностованими.

Економічний тягар діабету перевищує 966 мільярдів доларів щорічно, включаючи прямі витрати на медикаменти, госпіталізації та втрачені роки продуктивного життя. На цьому тлі фізична активність виглядає як економічно доцільна стратегія лікування з доведеною клінічною ефективністю.

Дослідження показують, що структуровані фізичні вправи знижують рівень HbA1c (показник середнього рівня глюкози в крові за 2–3 місяці) на 0,6-0,7%, зменшують інсулінорезистентність і покращують серцево-судинні показники [2]. При цьому лише 28% пацієнтів з діабетом досягають рекомендованого рівня активності [3]. Фізичні вправи не лише доповнюють медикаментозну терапію, але можуть змінити перебіг захворювання та знизити потребу в препаратах.

Механізми впливу фізичних вправ на метаболізм глюкози

Розуміння біохімічних механізмів дії фізичних вправ є ключовим для обґрунтування їх призначення пацієнтам. Під час м'язових скорочень активуються декілька важливих шляхів метаболізму глюкози.

Інсулін-незалежне поглинання глюкози відбувається через активацію AMP-кінази (AMPK), яка стимулює транслокацію транспортерів глюкози GLUT4 до клітинної мембрани [4]. Цей процес може збільшити поглинання глюкози м'язами у п'ять разів і не залежить від наявності інсуліну. Практично це означає, що навіть у пацієнтів з вираженою інсулінорезистентністю м'язи активно поглинають глюкозу під час та після тренування.

Довгострокові адаптації включають підвищення чутливості до інсуліну завдяки збільшенню щільності капілярів, покращенню окислювальної здатності мітохондрій та оптимізації ліпідного обміну [4]. Цікавим є "парадокс атлета" - у професійних спортсменів спостерігається високий рівень внутрішньом'язових ліпідів при відмінній інсуліновій чутливості, що спростовує гіпотезу про негативний вплив накопичення ліпідів у м'язах.

Мітохондріальний біогенез - ще один ключовий механізм. Регулярні тренування збільшують кількість та ефективність мітохондрій, покращуючи здатність м'язів використовувати як глюкозу, так і жирні кислоти [4]. Це особливо важливо для пацієнтів з діабетом, у яких часто порушена метаболічна гнучкість.

Фізична активність також чинить протизапальні ефекти, модулюючи імунну відповідь та зменшуючи хронічне запалення - один з ключових патогенетичних механізмів інсулінорезистентності [5]. Для пацієнтів з діабетом 1 типу це особливо важливо, оскільки фізична активність має протизапальний ефект, впливаючи на кількість та функцію імунних клітин [6].

Доказова база ефективності фізичної активності

Дослідження Look AHEAD стало знаковим у розумінні ролі способу життя при діабеті. Хоча первинна кінцева точка - зниження кількості серцево-судинних ускладнень - не була досягнута, результати виявилися значно позитивнішими. Учасники групи інтенсивного втручання, які поєднували дієтичні обмеження зі 175 хвилинами вправ щотижня, демонстрували стійкі покращення у всіх аспектах здоров'я [7].

Пацієнти не лише краще контролювали глюкозу крові, але й мали менше проблем з апное сну, діабетичною нефропатією та ретинопатією, депресією. При цьому вони потребували менше медикаментів і мали нижчі загальні витрати на медичну допомогу.

Профілактичні дослідження показали ще більш значні результати. Фінське дослідження профілактики діабету та американська програма DPP продемонстрували зниження ризику розвитку діабету на 58% завдяки комбінації фізичної активності (150 хв/тиждень) та помірного схуднення [8,9]. Ефект від модифікації способу життя виявився більш вираженим, ніж від призначення метформіну.

Порівняння типів тренувань розкриває особливості призначення різних видів активності:

● Мета-аналіз 12 досліджень аеробних тренувань показав зниження HbA1c на 0,66% порівняно з контрольними групами [10]

● Силові тренування збільшують м'язову силу на 50% і знижують HbA1c на 0,57% [11]

● Комбіновані тренування (аеробні + силові) перевершують будь-який тип окремого навантаження [12]

Високоінтенсивні інтервальні тренування (HIIT) змінюють підходи до призначення вправ. HIIT показує зниження HbA1c на 18,9% порівняно з 13,1% для комбінованих тренувань [13]. Глюкоза натще знижується на 34,6% після HIIT проти 23,7% після помірних тренувань. Згідно з дослідженнями інтенсивність вправ краще передбачає зміни HbA1c (r = 0,91), ніж загальний об'єм тренувань (r = 0,46) [14].

Особливості фізичної активності при діабеті 1 і 2 типу

Фізичні вправи мають різний вплив при діабеті 1 та 2 типу, що важливо враховувати при призначенні.

При діабеті 2 типу переваги фізичної активності добре вимірюються та включають покращення глікемічного контролю, зниження інсулінорезистентності, покращення серцево-судинних показників та зменшення потреби в медикаментах.

При діабеті 1 типу картина складніша. Фізична активність покращує фізичну форму, зменшує серцево-судинні фактори ризику та покращує самопочуття [6]. Однак вплив на глікемічний контроль, вимірюваний HbA1c, залишається неоднозначним. Більшість досліджень не змогли продемонструвати значного покращення HbA1c, хоча потреба в інсуліні знижується на 6-15%.

Основні виклики при діабеті 1 типу:

● Ризик гіпоглікемії під час та після вправ

● Необхідність корекції дози інсуліну та споживання вуглеводів

● Непередбачувані коливання глюкози крові

● Потенційна гіперглікемія після інтенсивних вправ

Згідно з дослідженнями, при правильному управлінні інсуліном та моніторингу глюкози, тренування є безпечними та корисними для пацієнтів з діабетом 1 типу [5].

Практичні рекомендації щодо призначення вправ

Загальні принципи

Рекомендації Американської діабетичної асоціації встановлюють золотий стандарт: 150 хвилин помірно-інтенсивної аеробної активності щотижня, розподілені принаймні на 3 дні, плюс 2-3 сесії силових тренувань у непослідовні дні [5]. Для пацієнтів, які довгий час вели малорухливий спосіб життя, рекомендується поступовий підхід.

Рекомендації за типами вправ

Індивідуалізація підходу

Початківці: Навіть ходьба по 30 хвилин на день може знизити ризик діабету на 50% [15]. Для пацієнтів з уже встановленим діагнозом щоденна ходьба знижує ризик смерті на 39% та серцево-судинної смертності на 34% [16]. Швидка ходьба (понад 4,8 км/год) асоціюється з 59% зниженням ризику діабету [17].

Фізично підготовлені пацієнти: Можна рекомендувати 75 хвилин інтенсивних вправ або HIIT-тренування щотижня [5].

Силові тренування: Рекомендуються вправи на 8-10 основних м'язових груп, 1-3 підходи по 10-15 повторень до майже втоми. Починати краще з помірної інтенсивності (15 повторень), поступово збільшуючи навантаження.

Контроль сидячого способу життя

Американська асоціація діабету рекомендує переривати тривале сидіння кожні 30 хвилин легкою активністю [5]. Навіть просте вставання або легка ходьба протягом 3 хвилин кожні 30 хвилин покращує глікемічний контроль у пацієнтів з діабетом 2 типу [18].

Інтервальна ходьба показує перспективні результати. Чотири місяці тренувань з чергуванням швидкої та повільної ходьби демонструють кращі результати, ніж рівномірна ходьба. Дослідження показало збільшення VO₂ max на 16,1%, зменшення жирової маси на 10,8% та зниження середньої концентрації глюкози за даними CGM на 8,5% [15].

Мотиваційні стратегії

Ефективні поведінкові техніки включають: фокус на минулих успіхах, виявлення та розв'язання бар'єрів, використання нагадувань, надання інформації про місце та час виконання активності, регулярний перегляд цілей [19]. Використання крокомірів може збільшити щоденну активність на 1822 кроки [20].

Структуровані програми показують кращі результати. Контрольовані аеробні або силові тренування знижують HbA1c у дорослих з діабетом 2 типу незалежно від дієтичного втручання, тоді як неконтрольовані вправи знижують HbA1c лише з супутнім дієтичним втручанням [2].

Застереження та модифікації для пацієнтів з ускладненнями

Наявність діабетичних ускладнень вимагає модифікації рекомендацій, але не є абсолютним протипоказанням до фізичної активності [5].

Серцево-судинні захворювання

Пацієнтам зі стенокардією потрібно тримати частоту серцевих скорочень на 10 ударів нижче від порогу больових відчуттів. При серцевій недостатності слід уникати вправ, що викликають надмірне підвищення ЧСС, віддаючи перевагу низько- та помірно-інтенсивній активності.

Діабетична ретинопатія

Легка та помірна непроліферативна ретинопатія: всі види активності дозволені з щорічним контролем офтальмолога.

Тяжка непроліферативна та нестабільна проліферативна ретинопатія: уникати вправ, що різко підвищують артеріальний тиск (пауерліфтинг, стрибки, вправи з опущеною головою).

Діабетична нефропатія

Навіть при термінальній стадії ниркової недостатності помірні аеробні вправи під час діалізу можуть бути корисними. Рекомендується уникати інтенсивних тренувань за день до аналізу сечі на протеїн.

Периферична нейропатія

Особлива увага до догляду за стопами: використання відповідного взуття з силіконовими устілками, шкарпетки зі змішаних тканин, щоденний огляд стіп. При наявності виразок слід уникати навантажень на стопи до повного загоєння.

Автономна нейропатія

Може ускладнювати фізичну активність через постуральну гіпотензію та порушення терморегуляції. Рекомендується уникати різких змін положення тіла, тренувань у спекотну погоду та орієнтуватися на шкалу сприйнятого навантаження замість ЧСС.

Сучасні технології та персоналізована медицина

Безперервний моніторинг глюкози (CGM) під час вправ може допомогти запобігти гіпоглікемії, особливо у пацієнтів з діабетом 1 типу [5]. Хоча точність деяких систем під час фізичного навантаження може знижуватися, загальна тенденція залишається корисною для прийняття рішень.

Носимі пристрої та мобільні додатки дозволяють об'єктивно відстежувати активність та підтримувати мотивацію. Ефективні програми включають моніторинг активності, встановлення цілей та підтримку від тренера [21].

Висновки та ключові моменти для клінічної практики

Фізичні вправи є ефективним терапевтичним засобом з доведеною здатністю знижувати HbA1c на 0,6-0,7% при діабеті 2 типу

Комбіновані тренування (аеробні + силові) дають найкращі результати для більшості пацієнтів

HIIT може бути особливо ефективним для мотивованих та підготовлених пацієнтів

Структуровані програми під наглядом показують кращі результати, ніж самостійні заняття

Діабетичні ускладнення вимагають модифікації, але не є протипоказанням до фізичної активності

● Навіть помірна активність (ходьба 30 хв/день) має значущий клінічний ефект

● Переривання тривалого сидіння кожні 30 хвилин покращує глікемічний контроль

● При діабеті 1 типу фізична активність покращує загальне здоров'я, хоча вплив на HbA1c менш виражений

● Індивідуальний підхід та поступове нарощування навантажень є ключовими факторами успіху

● Сучасні технології моніторингу можуть підвищити ефективність та безпеку тренувань

Практичні рекомендації для лікарів:

● Починайте з простих рекомендацій (ходьба, зменшення сидячого часу)

● Призначайте комбіновані програми фізично підготовленим пацієнтам

● Враховуйте наявні ускладнення при модифікації рекомендацій

● Заохочуйте участь у структурованих програмах

● Використовуйте мотиваційні техніки та технології моніторингу

Література

1. IDF Diabetes Atlas 11th Edition. International Diabetes Federation; 2025.

2. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1790-1799.

3. Resnick HE, Foster GL, Bardsley J, Ratner RE. Achievement of American Diabetes Association clinical practice recommendations among US adults with diabetes, 1999-2002: the National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2006;29:531-537.

4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2518-2539.

5. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-2079.

6. Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, et al. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia 2012;55:542-551.

7. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145-154.

8. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

9. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

10. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286:1218-1227.

11. Gordon BA, Benson AC, Bird SR, Fraser SF. Resistance training improves metabolic health in type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract 2009;83:157-175.

12. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:357-369.

13. Ribeiro AS, Nunes JP, Schoenfeld BJ. Effects of resistance training on glycemic control in adults with type 2 diabetes: a systematic review. Sports Med 2023;53:341-354.

14. Jelleyman C, Yates T, O'Donovan G, et al. The effects of high-intensity interval training on glucose regulation and insulin resistance: a meta-analysis. Obes Rev 2015;16:942-961.

15. Hamasaki H. Daily physical activity and type 2 diabetes: a review. World J Diabetes 2016;7:243-251.

16. Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF, Narayan KMV. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med 2003;163:1440-1447.

17. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a prospective study. JAMA 1999;282:1433-1439.

18. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P, et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016;39:964-972.

19. Avery L, Flynn D, van Wersch A, Sniehotta FF, Trenell MI. Changing physical activity behavior in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of behavioral interventions. Diabetes Care 2012;35:2681-2689.

20. Qiu S, Cai X, Chen X, Yang B, Sun Z. Step counter use in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Med 2014;12:36.

21. Connelly J, Kirk A, Masthoff J, MacRury S. The use of technology to promote physical activity in Type 2 diabetes management: a systematic review. Diabet Med 2013;30:1420-1432.