Куріння жінок - статеві та гендерні особливості

За даними ВООЗ глобальний показник поширеності ТК  жінок у 2020 році становив 7,8 %. При збереженні загальної тенденції зменшення споживання тютюну, цей показник до 2025 рокумав би передбачувано знизитись до 6,6 % [18]. Однак, одночасно з нерівномірним регіональним скороченням частоти ТК, приблизно з 2000 року реєструється стагнація частки жінок - регулярних курців у деяких країнах [107].

Згідно з даними міжнародної статистики (січень 2025 року) частота куріння жінок у 5 країнах становить понад 30 %, у 18 країнах - від 20 до 30 %, у 31 країні - понад 10 та менше за 20 %, у 63 країнах - від 1 до 10 % і тільки в 10 країнах - менше за 1 %. Рейтинг держав за поширеністю жіночого ТК  очолює Сербія - 39,15 %, а замикає Азербайджан - 0,08 % [28]. Особливу увагу привертає до себе Європейський регіон: рівень споживання тютюну жінками, які тут мешкають, більш ніж удвічі перевищує світовий показник і знижується набагато повільніше, ніж в інших регіонах. За прогнозами  до 2030 року Європа може стати континентом, де палять найбільше [18,21,28].

За незалежної однорідності таких соціальних детермінант початку ТК як вплив оточуючих і, насамперед, приклад батьків, близьких родичів, друзів, які палять, бажання вписатися в певну групу однолітків, цікавість, у дівчаток частим тригером залучення до вживання тютюну є такі чинники, як тиск з боку однолітків, потяг до паління, прагнення наслідувати гламурні рекламні образи і доступ до передбачуваного методу контролю ваги. Причини куріння в старшому віці - партнер, який палить, самотність, депресія і стресові ситуації вдома або на роботі [57,83,89,92].

Сьогодні, коли розрив між показниками частоти ТК менший, ніж у минулому, жінки несуть значно більший тягар хвороб і смерті, пов'язаних із вживанням тютюну. Крім підвищення ризику тих самих захворювань, що й у чоловіків, тютюновий дим (ТД) у жінок призводить до розвитку кількох гендерно-специфічних захворювань, таких як остеопороз, порушення фертильності, передчасна менопауза [23,25,125]. Оскільки ТК послаблює імунну систему і обмежує її здатність боротися з інфекціями, дівчатка і жінки, які палять, можуть піддаватися більш високому ризику розвитку раку шийки матки через зараження вірусом папіломи людини [37,61,67].  ТК до і під час вагітності підвищує ризик передчасних пологів. Жіночий організм виявився більш сприйнятливим до негативного впливу компонентів тютюнового диму і навіть невелике споживання може завдати значної шкоди [16,23,104,107,132]. Мета-аналіз 55 досліджень продемонстрував відсутність безпечного рівня для розвитку та прогресування ССЗ. Так, при викурюванні однієї сигарети на день, сукупний відносний ризик ІХС становив 1,74 серед чоловіків і 2,1 серед жінок, а при викурюванні 20 сигарет на день він становив відповідно 2,27 і 3,95 [49].  Встановлено, що скоригований за віком та іншими показниками ризик розвитку ІХС у жінок, які палять, на 25 % більший, ніж у чоловіків, а тривале куріння, навіть за нижчих доз впливу, призводить до гірших наслідків серцево-судинних захворювань [55,116]. Механізми цих гендерних відмінностей поки що недостатньо вивчені. В якості останніх розглядають більше, порівняно з чоловіками, зростання кількості тромбоцитів, моноцитів, лімфоцитів, гомоцистеїну, аргініну та асиметричного диметиларгініну [104,114,120,139], підвищення регуляції гена цитокінового рецепторного фактора 1 (CRLF-1) [68], зниження метилування ДНК у всьому геномі [114] та експресію генів [120]. ТК активує симпатичну нервову систему, збільшуючи частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск, що призводить до серцевої гіпоксії; ці ефекти більш виражені у жінок [04]. Компоненти ТД значно більше підвищують рівні аргінін-вазопресину у жінок порівняно з чоловіками. Розрив у показниках реєструється не тільки під час паління, а в період утримання від нього [47]. 

У доклінічних дослідженнях було показано, що сигаретний дим спричиняє сильніше порушення ендотеліальної функції у самців і появу більшої кількості бляшок у самок. При односпрямованому підвищенні рівня загального ХС тільки у самок реєструється зростання значень фракції ліпопротеїнів низької щільності [13,115]. Куріння тютюну також пов'язують з ерозією фіброзних бляшок, особливо у жінок молодше 50 років [115,116,139].

Куріння сигарет також впливає на прогресування і тяжкість атеросклеротичних уражень сонних артерій, підвищує ризик ішемічного інсульту і субарахноїдального крововиливу [42,50,79]. В експериментальних дослідженнях показано, що хронічний вплив нікотину в самок знижує рівні мембранозв'язаного і мітохондріального білка ER-β у мозку та активує інфламмасому, поглиблюючи ішемічне пошкодження мозку в самок щурів [24,105]. ТК може погіршити прогноз ішемічного інсульту завдяки збільшенню проникності гематоенцефалічного бар'єра і порушення функції перенесення іонів, посилюючи утворення набряку мозку [121]. 

Рак легенів (РЛ) історично сприймається як захворювання, що переважно вражає чоловіків. Водночас у низці країн із високим рівнем доходу РЛ частіше діагностується у жінок, ніж у чоловіків тієї ж вікової групи [10,59,112]. Цей факт пов'язаний зі зростанням випадків аденокарциноми - типу РЛ, асоційованого з курінням [38,90]. Вважається, що збільшення частки аденокарциноми зумовлене як змінами в курильній поведінці жінок (наближення до чоловічого типу), так і модифікаціями цигарок (нижчий вміст нікотину та смол, перехід на цигарки з фільтром), що призводить до глибшого вдихання тютюнового диму та ширшого впливу дрібних частинок на периферичну легеневу тканину [35,85,112]. У низці досліджень і систематичних оглядах підкреслюється, що жінки більш сприйнятливі до канцерогенів тютюнового диму. За деякими даними жінки, які палять, незалежно від кількості щоденно викурених цигарок, мають утричі вищий ризик розвитку одного з основних гістопатологічних видів раку легенів, ніж чоловіки [35,85,112]. За даними французького популяційного дослідження WELCA, ризик РЛ у жінок, які викурювали першу сигарету протягом 5 хвилин після пробудження, у 5 разів перевищував імовірність його розвитку серед тих, хто викурював свою першу сигарету через 60 хв. Труднощі утримання від ТК у місцях, де це заборонено, і вдихання тютюнового диму під час хвороби також вірогідно підвищують шанс розвитку РЛ [112]. У цьому ж дослідженні встановлено, що інтенсивність і тривалість паління жінок є незалежними предикторами РЛ: тобто ризик збільшується з кількістю сигарет на день у жінок, тривалість паління яких менша за 20 років, і аналогічно зростає паралельно зі збільшенням тривалості споживання тютюну в жінок, які палять менше ніж 10 сигарет на день. Для високої інтенсивності та значної тривалості характерна мультиплікативна взаємодія, що перевершує множення ефектів. 

Припускається, що ТК впливає на рівень статевих стероїдних гормонів, це, в свою чергу, сприяє гендерно-специфічним порушенням метаболізму канцерогенів тютюнового диму [18,44,81,115]. Доклінічні дослідження показали, що вироблення передбачуваного канцерогена - 4-гідроксіестрогену (4-OHE) підвищене в легенях самок мишей порівняно з самцями та прискорюється під впливом ТД, а естроген сприяє проліферації пухлинних клітин;  його інгібування, відповідно, пригнічує ріст пухлини [81, 96]. Коли клітини пухлини легень піддаються впливу естрогену, реєструється 17-кратне збільшення проліферації клітин, а також ангіогенезу [124]. В огляді Slowikowski B.K. і співавт. продемонстрована можлива канцерогенна синергія між естрогенами, особливо 17β естрадіолом (Е2), і бензо(а)піреном (BaP), токсичним компонентом тютюнового диму. BaP-індукований, AhR - залежний синтез гена цитохрому Р450 (CYP1B1) та CYP1B1 сприяє збільшенню продукції активних форм кисню та катехольних похідних естрогенів (зокрема, 4-OHE2 та 4-OHE1), котрі можуть посилювати генотоксичний ефект аддуктами, що утворюються з метаболітів BaP. Наявність усіх цих чинників спричинює множинні ушкодження ДНК (розриви ланцюгів, утворення аддуктів, хромосомні аберації, депуринізація) та деградацію клітинного білка. Згодом зростаюча кількість генетичних мутацій і метаболічних порушень може призвести до канцерогенної трансформації клітини. Крім того, периферично або внутрішньоклітинно продукований E2 посилює проліферацію ракових клітин, таким чином беручи участь у подальшому розвитку пухлини [123]. Дослідження показали, що у жінок з РЛ порушені механізми репарації ДНК порівняно з чоловіками. Це пов'язано з поліморфізмами в гені Р450 (CYP1А1) [83,136]. За порівняно меншого кумулятивного впливу тютюнового диму один із найважливіших білків репарації генів р53, що виконує функцію супресора утворення злоякісних пухлин, має у жінок більшу частоту мутацій [66].   Крім того, у них удвічі вища ймовірність наявності мутації глутатіон-S-трансферази М1. Серед пацієнтів із діагнозом аденокарцинома легень вірус аденоми щурів Карстен (KRAS) у жінок виявляється у 3,3 раза частіше, ніж у чоловіків [81].

Таким чином, незважаючи на відсутність єдиної біологічної теорії, наявні дані вказують на генетичну вразливість і сильніший вплив жіночих статевих гормонів, котрі піддають осіб, які палять, особливо високому ризику розвитку РЛ.

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) також більше не розглядається як хвороба чоловіків переважно похилого віку. За даними мета-аналізів глобальна поширеність ХОЗЛ серед чоловіків становить 9-14 % і 6-8 % серед жінок [88,117]. При цьому, на думку низки дослідників, це захворювання залишається недостатньо діагностованим. Так, у жінок, які курять і відвідують лікаря, ймовірність виявити ХОЗЛ на третину нижча, ніж у чоловіків, які палять [48, 119].    За даними світової статистики у 2020 р приблизно 7,8 % жінок і 13,4 % чоловіків страждали від цього захворювання [36].  Із ХОЗЛ пов'язаний зростаючий економічний тягар як прямих, так і непрямих витрат охорони здоров'я та суспільства загалом. Наприклад, у Європейському союзі загальні прямі витрати на респіраторні захворювання оцінюються в 6% від загальних річних асигнувань на охорону здоров'я, при цьому на ХОЗЛ припадає 56% (38,6 млрд євро) [106]. У США тільки прямі медичні витрати склали 31,3 млрд доларів, з яких 54,3 % припало на пацієнтів жінок [76].   За прогнозами витрати зростуть протягом наступних 20 років, наближаючись до 40 млрд доларів на рік і склавши загалом 800 млрд доларів за 20 років [126].  Очікується, що кількість випадків ХОЗЛ за 30 років (з 2020 р.) збільшиться на 112 млн осіб і до 2050 р. досягне чисельності в 592 млн. Приріст серед жінок буде найбільш значущим - 47,1 % (від 177 до 260 млн осіб) [106].

Хронічна обструктивна хвороба легень у курців проявляється як тріада патологічних реакцій на вплив тютюнового диму. Найлегше розпізнаваним симптомом є хронічний бронхіт, іноді званий «кашлем курця». Хронічне запалення і надлишкова екскреція слизових залоз призводять до продуктивного кашлю, який присутній більше трьох місяців поспіль протягом дворічного періоду [81,138]. Другий прояв ХОЗЛ - бронхіоліт, що супроводжується запаленням і закупоркою бронхіол і, відповідно, звуженням дрібних дихальних шляхів і, як результат, третій прояв ХОЗЛ - емфізема легень і порушений газообмін [15]. Жінки потенційно більш схильні до розвитку ХОЗЛ і, за даними Barnes P. і співавт., на 50 % частіше хворіють на це захворювання порівняно з чоловіками [8]. Імовірно, за певного споживання тютюну, у жінок раніше (у молодшому віці) розвивається ХОЗЛ, вони вразливіші до порушення функції легень і мають швидше прогресування захворювання [51,53,81,117,143]. Щорічне зниження щільності легень також швидше відбувається у жінок [19]. Підраховано, що надлишкова втрата об'єму форсованого видиху (ОФВ1) на один пачко-рік  ТК становить від 7,4 до 10,5 мл у жінок, які палять, порівняно з 6,0-8,4 мл у чоловіків [102].  За деякими даними, у жінок розвивається більше обмеження повітряного потоку і важчий клінічний перебіг із частими госпіталізаціями і смертю від дихальної недостатності та супутніх захворювань [51,117].   

На думку Gut-Gubert G. і співавт. жінки та чоловіки мають різні клініко-рентгенологічні фенотипи ХОЗЛ [48]. За однакової тяжкості захворювань жінки, як правило, повідомляють про більшу кількість симптомів.  І хоча в даний час немає єдиної оцінки гендерних проявів клінічної симптоматики ХОЗЛ, частина досліджень демонструє, що задишка, хронічний кашель і виділення мокротиння, як правило, більш характерні для жінок. Навіть за меншого виділення мокротиння порівняно з чоловіками з більшою ймовірністю в жінок буде встановлено хронічний бронхіальний фенотип, що підтверджується гістологічними аналізами [22,78,81,143]. На всіх стадіях ХОЗЛ у чоловіків спостерігається більш виражена емфізема.  Водночас, за даними Aryal S. і співавт., жінки рідше повідомляють про кашель і мокротиння, нарікаючи здебільшого на зниження фізичної працездатності, задишку і погіршення якості життя [4]. 

 Гендерні та статеві відмінності сприйнятливості та вразливості до компонентів ТД залишаються значною мірою невідомими. Як одну з гіпотез відмінності клінічних і патологічних фенотипів ХОЗЛ розглядають різні механізми вдихання сигаретного диму. Так, у жінок при ТК переважно задіяна грудна клітка з меншою (мінімальною) участю м'язів живота, тоді як у чоловіків - черевний відділ [100]. Це сприяє накопиченню більш високих рівнів метаболітів сигаретного диму в легенях жінок, які палять, порівняно з чоловіками.  Відіграють свою роль і анатомічні особливості.  Так, за того самого об'єму легень, дихальні шляхи в жінок менші, і це сприяє вищій концентрації частинок тютюнового диму на одиницю площі, особливо в проксимальних відділах [8,73]. Різний ступінь схильності до впливу ТК може також відображати статеві відмінності в метаболізмі компонентів тютюнового диму або, пов'язаного з ним, запальної реакції через гормональні ефекти [53]. За даними Lenoir A. і співавт. рівень тестостерону впливає на величину ОФВ1 [70]. У доклінічних дослідженнях за однакового впливу сигаретного диму в самок мишей частіше розвивається захворювання дрібних дихальних шляхів, а в самців - емфізема. Оваректомія або вживання антагоніста естрогену тамоксифену сприяють розвитку емфіземи і дають змогу припускати, що в статеві відмінності перебігу захворювання  робить внесок естроген [129].

У низці досліджень підкреслюється, що жінки, які палять і мають ХОЗЛ, відчувають підвищену депресію і тривожність. Ці стани, з одного боку, можуть сприяти погіршенню якості життя і сну, посиленню задишки, з іншого - зменшувати ймовірність відмови від паління і підвищувати ризик загострень і смерті [12,25,31,33,48,82,134].

У 2024 р. Yang L. і співавт. висунули гіпотезу, згідно з якою, гірші довгострокові результати щодо здоров'я у жінок, які палять, порівняно з чоловіками зумовлені курінням під час і після вагітності [140]. Жіночий організм у цей період зазнає величезних анатомічних і фізіологічних змін серцево-судинної, дихальної, ендокринної, гематологічної, ниркової і шлунково-кишкової систем, щоб пристосуватися до метаболічних та фізичних потреб під час вагітності. Об'єм крові у вагітних жінок збільшується на 30-50%, частота серцевих скорочень - на 15-20 ударів на хвилину, а серцевий викид збільшується до 30-50%. Хоча багато змін мають зворотній характер після пологів, деякі, особливо патофізіологічні, ймовірно, залишаться на все життя. Вони можуть призвести до збільшення абсорбції та циркуляції токсичних речовин, що містяться в тютюновому димі, і, отже, посилити шкоду куріння сигарет для жінок, збільшуючи ризики як короткострокових ускладнень вагітності, так і довгострокових наслідків для здоров'я.

Дослідження, в яких порівнювалися різні фактори ризику під час вагітності, показали, що вплив ТД слід розглядати як одну із найбільш корегованих  та водночас  найшкідливіших причин несприятливих наслідків як для вагітної жінки, так і майбутньої дитини [5,6,65,99]. Пренатальне ТК порушує рівновагу між оксидантною та антиоксидантною системами, що призводить до низки несприятливих наслідків на генетичному та клітинному рівнях, пов'язаних із великою кількістю захворювань у майбутньої дитини [5]. Епігенетичні зміни, такі як метилювання ДНК, експресія мікро РНК і модифікації гістонів, належать до можливих основних механізмів, що пов'язують паління тютюну матір'ю під час вагітності з несприятливими наслідками пологів і подальшим розвитком дитини [86]. Можлива шкідлива дія нікотину й оксиду вуглецю. Вони знижують матково-плацентарний кровообіг, оксигенацію тканин плода і набір ваги плоду [7,111,137]. Крім плацентарного ефекту ТД впливає на базальний рівень пролактину, що надалі призводить до зменшення лактації, змін складу, смаку грудного молока та є фактором раннього припинення грудного вигодовування [110,111]. Спостерігається зниження фагоцитарної здатності макрофагів, зміна рівню імуноглобуліну А та втручання в місцеві механізми боротьби з інфекцією. Крім того, тютюновий дим зменшує концентрацію аскорбінової кислоти в амніотичній рідині та транспорт амінокислот через плаценту, впливаючи на розвиток амніохоріальної мембрани [62, 103].

ТК впливає на всі етапи репродукції людини. Переконливі докази свідчать про те, що куріння впливає на кілька аспектів жіночої репродуктивної функції, а отже, на природну жіночу фертильність, спричинюючи множинні диференціальні ефекти щодо кількох органів-мішеней, включно з яєчниками, яйцепроводами і маткою [11,26,27]. Тютюновий дим порушує фолікулогенез, збільшуючи апоптоз або аутофагію, спричиняє ушкодження ДНК і аномальні зв'язки між ооцитами і гранульозними клітинами, що, в свою чергу, пов'язано із загибеллю фолікулів яєчників. Дослідження показали, що оваріальний резерв жінок може зменшитися приблизно на 20 % внаслідок паління цигарок [32]. Крім того, було показано, що куріння знижує результати допоміжних репродуктивних технологій [27]. Жінкам, які курять, потрібно вдвічі більше спроб екстракорпорального  запліднення. Затримка зачаття відображає цілий ряд можливих несприятливих наслідків для репродукції: втручання в гаметогенез (запліднення, труднощі з імплантацією заплідненої яйцеклітини або субклінічна втрата після імплантації [18]. Дослідження на тваринах свідчать, що тютюнові сполуки впливають на всі події на ранніх стадіях вагітності [77,109]. Доведено, що погіршення фертильності в самок мишей зумовлене впливом бензопірену та первинним руйнуванням яйцеклітини [18].

ТК під час вагітності пов'язане зі збільшенням ризику передлежання плаценти, викидня, передчасного розриву плодових оболонок і передчасних пологів [60,65,87,119]. Контентаналіз 200 статей продемонстрував, що ризик мертвонародження, перинатальної та неонатальної смерті зростає відповідно на 46, 33 і 22 % і лінійно залежить від кількості цигарок, які викурює мати [99]. Материнське ТК вважається однією з основних причин низької маси тіла новонародженого і затримки росту плоду [20,80,130]. Є дані, що воно збільшує ризик неонатального апное, раптової дитячої смерті, вроджених вад розвитку, змін імунної системи, алергічного риніту в ранньому та більш пізньому дитинстві [3,80,84,130,141]. Куріння матері під час вагітності може відігравати роль у кардіометаболічному програмуванні потомства, підвищуючи ризик розвитку метаболічного синдрому та діабету, а також сприяти розвитку гіпертонії [95,97,142].

Хоча наслідки куріння під час вагітності добре відомі і гестаційний період можна розглядати як потужний мотивуючий фактор, споживання тютюну жінками в період виношування дитини залишається досить поширеною поведінкою в деяких країнах.

Розрахункова глобальна оцінка частоти ТК під час вагітності оцінена Lange S. і співавт. у 1,7 %. Значення показника коливається від 8,1% в Європейському регіоні до 0,8 % у країнах Африки [69]. Згідно з мета-аналізом Jafari A. і співавт. поширеність поточного паління в цій групі вища і становить 21 % [57]. За даними системи моніторингу США у 2021 р. 12,1 % жінок курили до вагітності, 5,4 % - під час вагітності та 7,2 % - у післяпологовий період [99]. В Австралії та Новій Зеландії 8,3 % матерів повідомили про вживання тютюну під час очікування дитини, водночас серед тих, у кого було кілька попередніх вагітностей, частота ТК збільшилася до 28 % [6]. У грецькому дослідженні HELENA study продемонстровано, що жінки віком 20 років і менше з більшою ймовірністю були постійними курцями на початку вагітності та мали більшу поширеність паління під час вагітності (42,2% проти 19,7% у загальній популяції дослідження) [122].

Однією з причин схильності жінок при надії до куріння є недостатня поінформованість щодо впливу паління на вроджені аномалії [26]. Інші причини включають фізіологічні зміни під час вагітності, тривале ТК до вагітності, наявність партнера, який курить, низький рівень освіти та соціально-економічний статус, переживання стресових подій до або під час вагітності, депресію, наявність друзів, які курять, вплив пасивного паління, незапланована вагітність, початок паління у ранньому віці, значна кількість сигарет, приналежність до нижчого соціального класу у дитинстві.[5,34,40,56,122].

У багатьох оглядах і мета-аналізах підкреслюється, що більшість наших відомостей про частоту ТК жінок як загалом так і під час вагітності ґрунтуються на усних відповідях самих жінок. У тих випадках, коли статус куріння встановлювали не тільки зі слів обстежуваних, а й об'єктивізували за допомогою біологічних маркерів, дослідники стикалися з розбіжністю характеристик досліджуваного показника як за частотою, так і за інтенсивністю. Частина жінок приховує споживання тютюну, що призводить до суттєвої недооцінки масштабів жіночого куріння, а частина - значно занижує кількість щоденно викурюваних сигарет [43,74,108].

Незважаючи на часткове успішне зниження ТК у більшості розвинених країн, його небезпека для здоров'я жінок і майбутніх поколінь щонайменше кілька десятиліть залишатиметься досить високою. Жінки більш сприйнятливі до негативного впливу компонентів ТД, їм важче відмовитися від цигарок і вони частіше повертаються до вживання тютюну навіть за кілька років після успішної відмови від куріння. ТК у жінок має чіткий двоспрямований зв'язок із такими факторами, як настрій і статеві гормони. За спільності національної стратегії боротьби з цим ФР у кожній конкретній країні, допомога у відмові від ТК у жінок обов'язково має враховувати їхні гендерні та статеві особливості, інакше вона буде малоефективною. У цій статті ми розглянуто лише низку питань, що стосуються особливостей куріння жінок. У наступному повідомленні статті більшу увагу буде приділено причинам високої залежності та найбільш ефективним можливим способам допомоги у відмові ТК.

Література

1. Agustí A., Celli B.R., Criner G.J. er al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(7):819-837

2. Allen A.M. , Onken Ch., Hatsukami D. Women and smoking: The Effect of Gender on the Epidemiology, Health Effects, and Cessation on Smoking. Curr Addict Rep 2014; 1(1): 53-60

3. Almeida R., Barbosa C., Pereira B. et al. Tobacco Smoking during Pregnancy: Women's Perception about the Usefulness of Smoking Cessation Intervention. Int J Environ Res Public  Health 2022;19(11): 6595

4. Aryal S., Diaz-Guzman E., Mannino D.M. Influence of sex  on chronic obstructive pulmonary disease  risk and treatment outcomes. Int J Copd  2014;9:1145-1154

5. Assary S.,Boyce S. Social Determinants of Cigarette Smoking among American Women during Pregnancy. Women 2021; 1(3):128-136

6. Australia's mothers and babies. Web Report 2024. http:// aihw.gov.au/reports/mothers-babies/australias-mothers-babies/contents/antenatal-period/smoking

7. Banderalli G., Martelli A., Landi M. et al. Shot and long term health effects of parenteral tobacco smoking during pregnancy and lactation: a descriptive  review. J Transl Med 2015; 13:327

8. Barnes P.J. Cellular and molecular mechanisms of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2014;35(1):71-86

9. Boers E., Barrett M., Su J.G. et al. Global burden of chronic obstructive pulmonary disease through 2050. JAMA New Open 2023;6(12): e2346598

10. Bray F., Laversanne M., Sung H. et al.  Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA:Cancer J Clin 2024;74(3):229-263

11. Budani M.C., Fiboni G.M.   Ovotoxicity of cigarette smoke: A systematic review of the literature. Reprod Toxicol  2017;72:164-181

12. Campo-Arias A., Pedrozo-Pupo J.C., Ceballos-Ospino G.A. Anxiety and depression among patients with chronic  obstructive pulmonary disease. Acta Medica Colombiana 2021;46(2): 13-17

13. Centner A., Bhide P.G., Salazar G. Nicotine in senescence and atherosclerosis. Cells 2020;9:1035

14. Chapman K.R. Chronic obstructive pulmonary disease: a women more susceptible than men? Clin Chest Med 2004; 25:331-341

15. Christenson S.A., Smith B.M., Bafadhel M., Putcha N. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2022; 399 (10342): 2227-2242

16. Christopoulou R., Mavropoulus G., Voucharas G. The Greek smoking  epidemic from a life-course perspective . J Public Health (Oxf) 2022; 44(4): e479-e486

17. Cooper A., Moley K. Maternal tobacco use and its preimplantation effect on fertility: more reasons to stop smoking. Semin Reprod Med 2008; 26(2): 204-212

18. Correa P.R.S.P., Sales R.K.B., Knorst M.M. et al. The challenge of tobacco and nicotine use among women. Rev Assoe Med Bras 2023; 69 (1):e2023s124

19. Coxon H.O., Dirksen A., Edwards L.D. et al. The presence and progression of emphysema in COPD as determined by CT scanning and biomarker expression: a prospective  analysis from  the ECLIPSE study. Lancet Respir Med 2013;1:129-136

20. Cui J., Wang Y. Premature ovarian insufficiency: a review on the role of tobacco smoke, its clinical harm, and treatment. J Ovarian Res 2024; 17:8

21. Cullinan K. Tobacco Use in European  Women is Double  the Global Average  and Decreasing Slowest. Health Policy Watch. Tobacco&Alcohol 2024 https://healthpolicy-watch.news/tobacco-use-in-european-women-is-double-the-global-average-and-decreasing-slowest/

22. Cydulka  R.K., Rowe A.M., Clark S. et al.  Gender difference in emergency department patients with  chronic obstructive  pulmonary disease  exacerbation. Acad Emerg Med  2005;12:1173-1179

23. Dai X., Gil G.F., Reitsma M.B. et al. Health effect associated with smoking; a Burden of Proof study. Nat Med 2022;28(10):2045-2055

24. d'Adesky N.D., de Rivero Vacari J.P., Bhattacharya P. et al. Nicotine Alters Estrogen Receptor-Beta-Regulated Inflammasome Activity and Exacerbates Ischemic Brain Damage in Female Rats. Int J Mol Sci 2018;19(5):1330

25. Dalma R. Women and tobacco, a gender perspective. e-Journal of  Cardiology Practice 2021; 20 (3) 

26. De Angelis C., Nardone A., Garifalos F. et al. Smoke, alcohol and drug addiction and female fertility. Reprod Biol Endocrinol 2020; 18(1): 21

27. Dechanet C., Anahory T., Mathieu D. et al.  Effect of cigarette smoking on reproduction. Hum Reproduct Update 2011; 17;76-95

28. Degenhard J.  Female smoking prevalence in the World from 2001 to 2029 . Statistica https://www.statista.com/forecasts/1148424/female-smoking-prevalence -forecast-in-the-world

29. Delcoix-Gomez C., Delcoix  M.H., Jamee A. et al. Fetal growth restriction, low birth weight and preterm birth: Effect of active and passive smoking evaluated by maternal expired CO at delivery, impacts of cessation at different trimesters. Tob Induct Dis 2022; 20:70

30. De Matteis S., Consonni A.C., Pesatori A.W. et al Are women who smoke at higher risk  for lung cancer  than men who smoke? Am J Epidemiol 2013; 177: 601-612

31. De Meo D., Ramagopalan S., Kavati A. et al. Women manifest more severe COPD symptoms across the life course. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:3021-3029

32. Dhage V.D., Nagtode N., Kumar D., Bhagat A.K.  A Narrative Review on the Impact of Smoking on Female Fertility. Cureus 2024; 16(4):e58389

33. Di Marco F., Verga M., Reggente M. et al. Anxiety and depression in COPD patients: The role of gender and disease  severity. Respir Med 2006; 100:1767-1774

34. Do E.K., Green T., Prom-Wormley E.C., Fuemmeler B.F. Social determinants of smoke exposure during pregnancy: Finding from waves 182 of the Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study. Prev Med Rep 2018; 12: 3112-320

35. Dong S., Men W., Yang S., Xu S. Identification of lung adenocarcinoma biomarkers based on bioinformatic analysis and human samples. Oncol Rep 2020; 43(5):  1437-1450 

36. Elflein J. Prevalence of COPD worldwide in 2020 and projections to 2050, by gender. http://statistica .com/statistics/1480512/copd-prevalence-forecasts-worldwide-gender/

37. Eurohealth Policy Brief: Women and Smoking (2017) https://eurohealth.ie/policy-brief-pregnancy-and-smoking-in-the-eu/

38. Fidler-Benaudia M.M., Torre L.A., Bray F. et al.  Lung cancer incidence in young women vs. young men. A systematic analysis in 40 countries. Int J Cancer 2020; 147(3):811-819

39. Florez N., Kiel L., Riano i. et al. Lung cancer in women: The Past, Present and Future. Clinical Lung Cancer 2024; 25:1-8

40. Frazer K., Fitzpatrick  P., Brosnan M. et al. Smoking Prevalence and Secondhand Smoke Exposure during Pregnancy and Postpartum-Establishing Risk to Health and Human Rights before Developing a Tailored Programme for smoking Cessation. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(6): 1838 

41. Fuentes N., Silveyra P.  Role of sex hormones  in lung cancer. Experemental Biology and Medicine 2021; 0:1-13

42. Gallucci G., Tartarone A., Lerose R. et al. Cadiovascular risk of smoking and benefit of smoking cessation. J Thorac Dis 2020; 12(7):3866-3876

43. Gaudron E., Davis D.L. Is carbon monoxide testing in pregnancy an acceptable and effective smoking cessation initiative? An integrative systematic review of evidence. Women Birth 2024;37(1):118-127 

44. Gee K., Yendamuri S. Lung cancer in female-sex-based differences from males in epidemiology, biology, and outcomes: a narrative review. Translational  Lung Cancer Research 2024; 13(1): 163-178

45. Gould T.J. Epigenetic  and long-term effects of nicotine on biology, behavior, and health. Pharmacological Research 2023; 192:106741

46. Grant A., Morgan M., Gallagher D., Mannay D. Smoking during pregnancy, stigma and secrets: Visual methods exploration in the UK. Women Birth 2020;33(1):70-76

47. Guaderrama M.M., Corvin E. J., Kapelewski C.H., Klein L.C. Sex differences in Effect of Cigarette Smoking and 24-Hr Abstinence on Plasma Argenin-Vasopressin. Add Behav 2011;36(11): 1106-1109

48. Gut-Gobert C., Cavailles A., Dixmier A. et al. Women and COPD: do we need more evidence? Eur Respir Rev 2019; 28(151):180055

49. Hackshaw A., Morris J.K.,  Boniface S. et al.  Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease. Meta-analysis of 141 cohort  studies  in 55 study reports. BMJ 2018; 360:j5855

50. Haghani A., Arpawong T.E., Kim J.K. et al. Female vulnerability  to the effects of smoking of health outcomes in older people. PLoS One 2020;15(6): e0234015

51. Han N.K. Chronic obstructive   pulmonary disease  in women: a biologically focused review with the systematic search strategy. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020;15:711-721

52. Hanania N., Mullerova H., Locantore N et al. Evalution of COPD longitudinally  to identify predictive surrogate  endpoints. Eur Respir J  2008;31(4):869-873.

53. Hardin M., Cho M.H., Sharma S. et al. COPD Gene and Evaluation  of COPD Longitudinally  to Identify  Predictive  Surrogate End-Points Investigators. Sex-based genetic association study identifies  CELSR1 as a possible chronic obstructive pulmonary disease risk locus among women. Am J Respir Cell Mol Biol 2017; 56: 332-341

54. Havard A., Chandran J.J., Oei J.L. Tobacco use during pregnancy. Addiction 2022; 117(6): 1801-1810

55. Huxley R.R., Woodword M. Cigarette smoking is a risk for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Lancet 2011; 378:1297-1305

56. Ioakeimidis N., Vlachopoulos C., Katsi V., Tousoulis D. Smoking cessation strategies in pregnancy: current concepts and controversies. Hellenic J Cardiol 2019; 60(1): 11-15

57. Jafari A., Rajabi A., Gholian-Aval M. et al. National, regional and global prevalence  of cigarette smoking among women/females in the general population: a systematic review and meta-analysis. Environ Health Prev Med 2021; 26(1):5

58. Jayakumar N., Chaiton M., Zhang B. et al. Sex Differences in Use of Smoking Cessation  Services and Resourses: a Real-World Study. Tob Use Insights 2020; 13

59. Jemal A., Schafer E., Sung H. et al. The Burden of Lung Cancer  in Women Compared With Men in the USA. JAMA Oncol 2023; 9(12):1727-1728

60. Jenabi E., Salimi Z., Ayubi E. et al.  The environmental risk factors prior to conception associated with placental abruption: an umbrella review. Systematic Review 2022; 11(1):55

61. Jiang L., Ma S., Zhang G. et al. Analysis of tobacco exposures and high-risk HPV infection in American women: National Health and Nutrition Examination Survey. Environ Sci Pollut Res Int 2023;30 (51): 110489-110498

62. Junbazaciobar H., van Daal M., Leusink-Muis T. et al.  The Effect of Maternal Smoking on Pregnancy and Offspring: Possible Role for EGF? Front Cell Dev Biol 2021; 9: htpps://doi.org/10.3389/fcell.2021.680902

63. Joubert B.R., Felix J.F., Yousefi P. et al. DNA Methylation in Newborns  and Maternal Smoking in Pregnancy: Genome-wide Consortium Meta-analysis. Am J Hum Genet 2016; 98(4): 680-696

64. Kalk P., Guthmann F., Krause K. et al. Impact of maternal body mass index on neonatal outcome. Eur J Med Res  2009;14(5):216–222 

65. Kipling L., Bombard J., Wang X., Cox S. Cigarette Smoking Among Pregnant Women During the Perinatal Period: Prevalence and Health Care Provider Inquiries-Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, United States. 2021. MMWR Morb Mort Wkly Rep 2024; 73(17): 393-398

66. Kiyohara C., Ohno Y. Sex differences in lung cancer susceptibility: A review. Gender Nedicine 2010; 7(5): 381-401

67. Kum-Nji H., Meloy L., Keyser-Marcus L. Tobacco smoke exposure as a risk factor  for human pappilomavirus infections in women 18-26 years old in the United States. PLoS One 2019;14(10):e0223532

68. Lan T., Palm K.S.A., Hoeben L. et al. Tobacco smoking is associated with sex- and plaque-type specific upregulation of CRLF1 in atherosclerotic lesions. Atherosclerosis 2024; 397:118554

69. Lange S., Probst C., Rehm J., Popova S. National, regional and global prevalence of smoking during pregnancy  in the general population: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2018; 6(7):e769-e776

70. Lenoir A., Fuertes E., Gomez-Real F. et al. Lung function  changes over 8 years and testosterone markers in both sexes: UK Biobank. ERJ Open Res 2020;6:00070

71. Li F., Wang Y., Xu M. et al.  Single-nucleus RNA Sequencing reveals the mechanism of cigarette smoke exposure on diminished ovarian reserve in mice. Ecotoxicol Environ Saf 2022; 245: 114093

72. Lkhagvadorj K., Zeng Z., Meyer K.F. et. al. Exposure Further Increases the Hepatic Nicotine Metabolism in Prenatally  Smoke Exposed Male Offspring and Is Linked with Aberrant Cyp2a5 Methylation. Int J Mol Sci 2020; 22(1): 164

73. LoMauroA., Aliverty A. Sex and gender  in respiratory physiology. 2021;30(162):310038

74. Lozano P., Thrasher J.F., Forthofer M. et al Smoking- Related Stigma: A Public Health Tool or a Damaging Force? Nicotine Tob Res 2018; 22(1): 96-103

75. Magalhães E.I.D.S., Sousa B.A.D., Lima N.P., Horta B.L. Maternal smoking during pregnancy and offspring body mass index and overweight: A systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica 2019;35:e00176118

76. Mannino D.M., Roberts M.H., Mapel D.W. et al. National and Local Direct Medical Cost Burden of COPD in the United States From 2016 to 2019 and Projections Through 2029. CHEST 2024;165(5): 1093-1106

77. Maron-Haham L., Shulman A. Cigarette smoking and hormones. Curr Opin Obstet Gynecol 2016; 28(4): 230-235

78. Martinez F.J., Curtis J.L., Sciurba F. et al. Sex differences in severe pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:243-252

79. McHughab R., Votawa V.R., Sugarmana D.E., Greenfieldab S.F. Sex and gender  differences in substance use disorders. Clinical Psychology Review 2018;66:12-23

80. Mendoza-Berjano R., Leon-Larios F., Corrales-Guttierres T. et al.  High Prevalence of Tobacco Consumption among Pregnant Women in a Southern  European City (Seville):

81. Menson K.E.,  Coleman S.R.M. Smoking and pulmonary  health in women: a narrative review  and behavioral health perspective. Preventive Medicine 2024; 185: 108029

82. Milne K.M., Mitchell R.A., Ferguson O.N. et al. Sex-differences in COPD: from biological mechanisms to therapeutic considerations. Front Med (Lausanne) 2024; 11:1289259

83. Minue-Lorenzo C., Olano-Espinoza E., Minue-Estirado M. et al. Gender, smoking and  tobacco cessation with pharmacological treatment  in a cluster randomized clinical trial. Tob Induc Dis 2024; 22 doi:10.18332/tid/177260

84. Miyake K., Kushima M., Shinohara R. et al. Maternal smoking status before and during pregnancy and bronchial asthma at 3 years of age: A prospective cohort study. Sci Rep 2023;13:3234

85. Nacamura H., Saji H. Worldwide trend of increasing primary adenocarcinoma of the lung . Surg Today 2014; 44 (6): 1004-1012

86. Nacamura A., François O., Lepeule J. Epigenetic Alterations of Maternal Tobacco Smoking during Pregnancy. A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(10): 5083

87. Nielsen A., Gerd Hanibal C.,  Eriksen  Lindekilde D. et al.  Maternal smoking predict the risk of spontaneous abortion. Acta Obstetrician et Gynecologica Scandinavica 2006;85(9): 1057-1065

88. Ntritsos G., Franek J., Belbasis L.et al. Gender-specific estimates of COPD prevalence: a systematic review  and meta-analysis . Int J Cron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13:1507-1514

89. Ogbuabor D.C., Ogbuabor A.O., Igwe M.C. Determinants of cigarette smoking  and smoking frequency among women of reproductive age in Nigeria evidence from a nationwide cross-sectional survey. Subs Abuse Treat Prev Policy 2023;20 (18): https://doi.org/10.1186/s13011-023-00530-5

90. O'Keeffe L.M., Taylor G., Huxley R.R. et al. Smoking is a risk factor for the lung  cancer  in women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2018; 8(10): e021611

91. Oncken C., Dornelas E.A., Kuo L.A. et al. Randomized Trial  of Nicotine Inhaler for Pregnant  Smokers, Am J Obstet Gynecol 2019; 1(1):10-18

92. Pampel F., Bricard D., Khlat M., Leglaje S. Life course changes in smoking by gender and education: a cohort comparison across France and the United States. Population Research  and Policy Review 2017; 36(3):309-330

93. Pank R.D., Bello M.S., Liautaud M.M. et al. Gender Differences and Negative Affect During Acute Tobacco Abstinence Differ Between African-American and White Adult Cigarette Smokers. Nicotine Tob Res 2019;21(8):1072-1078

94. Papadakis S., Pipe A., Vlachopoulos S. et al. Supporting tobacco cessation [ERS monograph] Belo Pavara S., Dagli E., Katsaounonou P. et al. editors. Sheffield: European Respiratory Society;2021. Cardiovascular patients; pp 208-228

95. Parada-Ricard E., Lucue V., Zaragoza M. et al. Effect of maternal smoking during pregnancy on child blood pressure in a European cohort. Sci Rep 2022; 12: 17308

96. Peng J., Meireles S., Xu X. et al.  Estrogen metabolism  in the human lung: impact of tumorigenesis, smoke, sex race/ethnicity. Oncotarget 2017; 8(63): 2-12

97. Peters S.A.E., Carcel C., Millet E.R.S., Woodward M. Sex differences in the association between major risk factors and the risk of stroke in the UK Biobank cohort study. Neurology 2020; 95(20):e2715-e2726

98. Philips E.M., Santos S., Trasande L. et al. Changes in parental smoking during pregnancy and risk of adverse birth outcomes and childhood overweight in Europe and North America: An individual participant data meta-analysis of 229,000 singleton births. PLoSOne 2020; 17:1-25

99. Pineles B.L., Hsu S., Park E., Samed J.M. Systematic review and meta-analyses of perinatal death and maternal exposure  to tobacco smoke during pregnancy. Am J Epidemiol 2916; 184(2):87-97

100. 100.Polverino M., Capuozzo A., Cicchitto G. et al. Smoking Pattern in Men and Women: A Possible Contributor to Sex  Differences in Smoke-related Lung Diseases. Am J Respir Crit Care Med 2020;202(7): 1048-1051

101. 101.Pope M., Ashley M.J., Ferrence R. The carcinogenic and toxic effects of tobacco smoke: are women particularly susceptible? J Gend Specif Med 1999;2:45-51

102. 102.Prescott E., Bjerg A.M., Andersen P.K. et al. Gender difference in smoking effects on lung function and risk of hospitalization for COPD results from a Danish longitudinal population study. Eur Respir J 1997;10: 822-827

103. 103.Primo C.C., Ruela P.B.F., Brotto L.D. et al. Effects of maternal nicotine on breastfeeding infants. Rev Paul Pediatr 2013; 31:392-397

104. 104.Rahman M., Alatigi M., Jarallah M.A. et al. Cardiovascular Effect of Smoking and Smoking Cessation: A 2024 Update. Glob Heart 2025; 20(1) :15 

105. 105.Raval A.P., Dave K.R., Saul I. et al. Synergistic inhibitory effect of nicotine plus oral contraceptive on mitochondrial complex-IV is mediated  by estrogen receptor β in female rats. J Neurochem 2012;121:157-167

106. 106.Rehman A.U., Hassali M.A.A., Muhammad S.A. et al. The economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Europe: results from a systematic review of the literature. Eur J Health Econ 2020; 21(2):181-194

107. 107.Reitsma M.B., Kendrick P.J., Ababneh E. et al. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries  and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2021; 397 (10292):2309-2438

108. 108.Reynolds C.M.E., Egan B., Kennedy R.A. et al. A prospective observational study investigating the use of carbon monoxidase  screening to identify maternal smoking in a large university hospital in Ireland. BMJ Open 2018; 8(7): e022089

109. 109.Rogers J.M. Tobacco and pregnancy: overview of exposures and effects. Birth Defects Res Part C - Embryo Today Rev 2008; 84(1): 1-15

110. 110.Rogers J.M. Smoking and pregnancy: Epigenetics and developmental origins of the metabolic syndrome. Birth defects research 2019; 111(17): 1259-1269

111. 111.Rumrich I., Vahakangas K., Viluksela M. et al. Effects of maternal smoking on body size and proportion at birth: a register-based  cohort study  of  1,4 million birth. BMJ Open 2020; 10(2): e033465

112. 112.Rusmaully J.,Tvardic N., Martin D. et al.  Risk of lung cancer among  women in relation  to lifetime  history to tobacco smoking: a population-based case-control study in France (the WELCA study). BMC Cancer 2024; 21(1):711

113. 113.Sakkers T.R., Mokry M., Civelek M. et al. Sex differences in the genetic and molecular mechanisms of coronary artery disease. Atherosclerosis 2023;384:117279

114. 114.Sakkers T.R., Mili E., Meteva D. et al. Atherosclerotic fibrous plaques in females are characterized by endothelial-to-mesenchymal transition and linked smoking. BMJ Yale 2024;243:4739 

115. 115.Salazar J., Centner A.M., Cullen A.E., Khalili L. et al. The Role of Sex  in the Effects of Smoking and Nicotine on Cardiovascular Function, Atherosclerosis and Inflammation 2024;doi:10.1101/2024.02.13.580217

116. 116.Sato Y., Kawakami R., Sakamoto A. et al. Sex differences in Coronary Atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep 2022; 24:23-32 

117. 117.Scicluna V., Han M. COPD in Women :Future Challenges. Archivos de Bronconeumologia 2023; 59(1):3-4

118. 118.Junbazaciobar H., van Daal M., Leusink-Muis T. et al.  The Effect of Maternal Smoking on Pregnancy and Offspring: Possible Role for EGF? Front Cell Dev Biol 2021; 9: htpps://doi.org/10.3389/fcell.2021.680902

119. 119.Shobeiri E., Masoumi S.Z., Jenabi E. The association between maternal smoking and placenta abrubtion: a meta-analysis. The J Maternal-Fetal&Neonatal  Medicine 2016;30(16):1063-1067

120. 120.Siemelink M.A., van der Laan S.W., Haitiema S. et al. Smoking is associated to DNA Methylation  in Atherosclerotic Carotid Lessions. Circulation: Genomic and Precision Medicine 2018;11(9):1-10

121. 121.Sifat A.E., Nozohouri S., Archie S.R. et al.  Energy Metabolism in Ischemic  Stroke: Effect of Smoking and Diabetes. Int J Mol Sci 2022; 23(15):8512

122. 122.Skalis G., Archontakis S., Thomopoulos C. et al. A single-center, prospective, observational study on maternal smoking during pregnancy in Greece: The HELENA study. Tob Prev Cessat 2021; 7: 6

123. 123.Slowikowski B.K., Jankowski M., Jagodzinski P.P. The smoking estrogens – a potential synergy between estradiol and benzo(a)pyrene. Biomedicine&Pharmacotherapy 2021; 139:111658

124. 124.Smida T., Bruno T., Stabile L.P. Influence of Estrogen on the NSCLC Microenvironment: A Comprehensive Picture and Clinical Implications. Front Oncol 2020;10:1-15 

125. 125.Solomon A. Gender, women and the future of tobacco control. Drug and Alcohol Today 2020; 20(3):249-262

126. 126.Soriano J.B., Kendrick P.J.,Paulson K.R. et al. GBD Chronic Respiratory Disease Collaborators. Prevalence and attributable health burden of chronic respiratory diseases, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Respir Med 2020; 8(6):585-596

127. 127.Stevenson K., Killycrop K.A., Silver M.J. Fetal programming and epigenetics. Curr Opin Endocrin Metabol Res 2020; 13: 1-6

128. 128.Stroud L.R., Papandonatos G.D., Shanassa E. et al. Prenatal glucocorticoids and maternal smoking during pregnancy  in daughters: a 40-years prospective study. Biol Psychiatry 2014; 75(1): 47-55

129. 129.Tam A., Chang A., Wright J. et al. Sex differences  in air way remodeling  in a mouse model of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:825-834

130. 130.Tarasi B., Cornuz J.,  Clair C. et al. Cigarette smoking during pregnancy and adverse perinatal outcomes: a  cross-sectional study over 10 years. BMJ Public Health 2022; 22: 2403

131. 131.Tetzlaff F., Epping J., Tetzlaff J. et al. Socioeconomic inequalities in lung cancer – a time trend analysis with German health insurance data. BMJ Public Health 2021; 21(1):538

132. 132.Throu a gender lens: women and tobacco in the WHO European Region. Overview. WHO/EURO 2021

133. 133.Torressa O.V., O'Dellb L.T. Stress is the principal factor that promotes tobacco use in females. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2016;65:260-268 

134. 134.Vikjord S.A.A., Brumpton B.M., Mai  X.M. et al. The association of anxiety and depression  with mortality in a COPD cohort. The HUNT study, Norway. Respiratory Medicine 2020; 171:106089

135. 135.Vrijheid M., Fossati S., Maitre L. et al. Early-life Environmental Exposure and Childhood Obesity: An Exposome-Wide Approach. Environ Health Perspect 2020; 128: 1-14 

136. 136.Wang T.W., Walton K., Reyes-Guzman G. et al. State, Specific Prevalence of  Tobacco  Product Use Among US Women, Tobacco Use Supplement to the Current Population Survey , 2018-2019. Prev Chron Dis 2021;18:E36

137. 137.Wicktström R. Effect of nicotine  during pregnancy: human and experimental evidence. Curr Neuropharmacol 2007; 5(3): 213-222

138. 138.Widysanto F., Goldin J., Mathew G. Chronic Bronchitis. In: StatPearls  [Internet] 2025. Available from:http://www.ncbc.nlm.nih.gov/books/NBK482437

139. 139.Yahagi K., Davis H.R., Arbustini E., Virmani R.  Sex differences in coronary artery disease: Pathological observations. Atherosclerosis 2015;239:260-267

140. 140.Yang L., Zhou Y., Jiang M. et al. Why Female Smokers Have Poorer Long-Tern Health Outcomes than Male Smokers: The Role of Cigarette Smoking During Pregnancy. Public Health Rev 2024; 45:1605579 

141. 141.Zhou Y., Chen J., Dong Y. et al. Maternal tobacco exposure during pregnancy and allergic rhinitis in offspring: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2021;100: e26986

142. 142.Zhu P., Pan X.F.,Sheng H. et al. Cigarette Smoking , Diabetes, and Diabetes Complications: Call for Urgent Action. Curr Diab Rep 2017;17 (9):78

143. 143.Zysman M., Raherison-Semjen C., Dixmier A. et al. Women's COPD. Front Med (Lousanne) 2022;8:600107