Дані ESC: чи все вирішує тактика фармакологічного втручання? (Частина 1)

Статистичні дані, озвучені на європейському конгресі підтверджують, що ССЗ є причиною смертності 27 % жінок та 31 % чоловіків-мешканців європейських територій віком до 70 років (рис.1).

Основою зменшення показників смертності та інвалідності при ССЗ є насамперед їх превенція/профілактика.

Поняття профілактики включає дві термінологічні та, зрештою, й практичні градації – це «первинна» та «вторинна». Первинна профілактика (від лат. prae — перед, valgēre — охороняти) — система заходів, спрямованих на запобігання виникнення захворювань, зосереджена на усуненні причин та умов їхнього виникнення. Слід зазначити, що саме первинна профілактика є найефективнішим втручанням, оскільки дозволяє уникнути посилених витрат на лікування і реабілітацію, тим самим сприяє економії ресурсу системи охорони здоров'я, мінімізуючи навантаження на медичні заклади і національні/регіональні бюджети. На індивідуальному рівні саме основні положення первинної профілактики ССЗ – усунення/корекція факторів ризику- призводить до покращення якості життя та прогнозу щодо тривалості життя. Вторинна профілактика — це набір заходів раннього виявлення захворювань на безсимптомних стадіях та їх своєчасного лікування, спрямований на зменшення тяжкості хвороби, запобігання ускладненням і рецидивам.

Що стосується концепції факторів ризику (ФР), то до найбільш поширених та вагомих ФР розвитку та прогресування ССЗ, означених терміном «великі фактори ризику» належать тютюнокуріння, надлишкова маса тіла/ожиріння та підвищений артеріальний тиск. На долю цих основних ФР приходиться понад 60 % років за індексом DALY – це сумарний показник кількості років життя, втрачених через передчасну смерть та років здорового життя, втрачених внаслідок інвалідності (непрацездатності).

Згідно з даними ESC, опублікованих у 2025 році, поширеність тютюнокуріння в європейській популяції серед осіб віком 15 років та старше становить приблизно 25 %, коливаючись в діапазоні менш як 15 % в Ісландії, Марокко, Узбекистані до розповсюдженості понад 35 % в таких країнах як Болгарія, Хорватія, Кіпр та Сербія.

«Середній» відсоток поширеності ожиріння в європейській популяції становить 18 % серед чоловіків та 15 % серед жінок, тобто фактично один із п’яти мешканців Європи має індекс маси тіла, що перевищує показник 30 кг/м².

Розповсюдженість підвищеного артеріального тиску серед чоловіків – мешканців Європи віком 30-79 років становить в середньому 41 %, а серед жінок цієї ж вікової категорії – 36 % (рис.2).

Слід зазначити, що згідно з європейською настановою з менеджменту пацієнтів з гіпертензією (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178), котра прийнята в 2024 році, термін «Артеріальна гіпертензія» замінено на визначення «Підвищений артеріальний тиск та гіпертензія». Це ґрунтується на доказах того, що ризик ССЗ, пов’язаних з підвищеним артеріальним тиском (АТ), визначається за безперервною шкалою впливу, а не за бінарною шкалою нормотензії проти гіпертензії. Також це пов’язано з отриманими даними щодо профілактики ускладнень ССЗ при застосуванні гіпотензивних препаратів у осіб із високим ризиком ССЗ та рівнем АТ, який є підвищеними, але не відповідають традиційним пороговим значенням визначення гіпертонії. З назви Рекомендацій 2024 вилучено термін «артеріальна», оскільки артеріальна гіпертензія може також характеризувати патологічні зміни у легеневих артеріях.

Основним керівним документом сьогодення, котрий регламентує положення щодо належної первинної/вторинної превенції ССЗ є «2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC)» ( European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484). Згідно з положеннями цього керівництва крім концепції первинної та вторинної профілактики ССЗ визначають дві стратегії, що є основою реалізації положень превенції ССЗ, - популяційна (підвищення інформованості населення про ФР та мотивація щодо ведення здорового способу життя) та стратегія профілактики високого ризику (виявлення в популяції осіб із високим ризиком розвитку ССЗ та корекція ФР) (рис.3).

Ефективність запровадження цих двох стратегій полягає в пролонгованому терміні результативності, що й зумовлює необхідність їх поєднання в загальному підході превенції ССЗ. Популяційна стратегія та стратегія профілактики високого ризику мають бути взаємопов’язані: підхід, обмежений пацієнтами високого ступеня ризику буде менш ефективним. Профілактичні заходи щодо модифікації способу життя призводять до зниження смертності від ССЗ на більш ніж 50 %, а оптимізація тактики лікування зменшує смертність на 40 % (рис.4). Профілактичні заходи необхідно здійснювати протягом всього життя.

При означенні впливу ФР щодо оцінки на рівень захворюваності застосовують категорії атрибутивного, відносного та індивідуального ризику. Атрибутивний ризик (Attributable Risk, AR) — це додатковий (абсолютний) ризик захворювання, який виникає через вплив певного фактора. Визначається як різниця між частотою захворювання в експонованій (під впливом) і неекспонованій (контрольній, без впливу ФР) групах. Атрибутивний ризик використовується для вимірювання абсолютної величини захворюваності та розраховується як захворюваність у групі з ФР/ захворюваність у групі без ФР на 100 тис. чоловік на рік. Відносний ризик (Relative Risk, RR) — це показник, який дає змогу оцінити, у скільки разів імовірність захворювання у групі, що піддається фактору (експонованій), відрізняється від ймовірності у неекспонованій групі. На відміну від відносного ризику, атрибутивний вимірює наслідки впливу ФР. Індивідуальний ризик - це ймовірність розвитку захворювання у конкретного індивіда протягом певного періоду часу внаслідок впливу ФР. В оцінці впливу ФР на розвиток/прогресування ССЗ особливої уваги заслуговує той факт, що найбільший атрибутивний ризик, тобто найвищий показник захворюваності мають особи із середнім рівнем впливу ФР, і лише 25 % осіб з високим рівнем впливу ФР мають значний показник захворюваності (рис.5).

Водночас крива розподілу індивідуального ризику розвитку/прогресування ССЗ прямо пропорційна рівню інтенсивності впливу/розподілу ФР. Це свідчить насамперед про те, що ефективність усунення/корекції ФР на популяційному рівні є найбільш ефективною щодо профілактики розвитку/прогресування ССЗ.

«Еталонним» щодо оцінки ефективності корекції/усунення ФР в аспекті зменшення смертності від ССЗ є проєкт «Північна Карелія» (North Karelia Project), котрий «стартував» в одному з регіонів Фінляндії в 70-х роках XXI сторіччя, а аналіз віддалених його результатів проведено в 2005 році. Основою для ініціації цього проєкту стали статистичні дані, опубліковані у 1973 році щодо показника смертності від ішемічної хвороби серця чоловіків – фінів, котрий був найвищим серед приведених у аналітичному звіті (рис. 6).

Основні питання, вирішення яких було покладено в основу цього проєкту: «Чи може бути змінений вплив факторів ризику на популяційному рівні?», «Якщо зменшити вплив факторів ризику, як зміниться смертність?». Сформовано завдання у вигляді проміжних цілей – корекція ФР, способу життя та лікування, основної мети – профілактика хронічних неінфекційних захворювань взагалі та ССЗ зокрема, а також визначено практичну значущість у вигляді створення та впровадження інтервенційних програм на популяційному рівні (рис. 7).

Принципи втручань визначені як медичне підґрунтя, основою якого є первинна профілактика з урахуванням популяційного підходу: зниження загальних факторів ризику, що визначають зміну стилю життя та соціальне / поведінкове підґрунтя у вигляді впровадження соціального маркетингу; підтримки з боку держави (впровадження інтервенційних стратегій на державному рівні з урахуванням особливостей законодавства) та суспільства в цілому. Практичне впровадження здійснювалось через акцентуацію на переконання, практичні навички, соціальну та суспільну підтримку змін, створення та впровадження регіональних проєктів із залученням громадськості та засобів масової інформації (матеріали, кампанії), змін оточення (вільні від куріння зони, реклама в супермаркетах, зміни на рівні виробництва харчових продуктів та ін.) встановлення моніторингу за допомогою зворотного зв’язку.

Зрештою за даними 35 річного моніторингу проєкту «Північна Карелія» (Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland International Journal of Epidemiology 39(2):504-18 DOI: 10.1093/ije/dyp330) встановлено, що заходи, направлені на корекцію ФР, втричі ефективніші щодо зниження кардіоваскулярної смертності, ніж медикаментозні та інтервенційні втручання (рис. 8).

Успіх проєкту North Karelia зумовлений кількома патернами:

⦿ відповідна епідеміологічна база;

⦿ чітко окреслені цілі;

⦿ якісний моніторинг перебігу процесу згідно з визначеними цілями;

⦿ гнучке втручання;

⦿ особлива увага до змін довкілля та соціальних норм;

⦿ співпраця з громадськістю;

⦿ позитивний зворотний зв'язок, завдячуючи ЗМІ;

⦿ міжнародне співробітництво, підтримка ВООЗ;

⦿ підтримка на державному рівні, інтеграція з Національним інститутом громадського здоров’я;

⦿ довгостроковість.

Проєкт North Karelia наочно продемонстрував, що:

⦿ профілактика хронічних неінфекційних захворювань можлива та затрати на її проведення окупаються;

⦿ популяційний підхід є економічно вигідним в т. ч. із врахуванням громадських інтересів щодо профілактики хронічних неінфекційних захворювань;

⦿ профілактика потребує простих змін в життєдіяльності (особистий, сімейний, громадський, державний та глобальний рівні впливу);

⦿ багато результатів розроблених профілактичних заходів можна зареєструвати досить швидко (наприклад, щодо ССЗ та цукрового діабету);

⦿ водночас відбувається підвищення рівня “суб’єктивного” здоров’я та фізичної активності.

Підтвердженням необхідності усунення впливу найбільш поширених ФР є результати оцінки зменшення смертності від ССЗ у кількох європейських країнах (період спостереження 1996-2004 р.р.). Отримані дані свідчать про те, що корекція ФР у відсотковому співвідношенні має таку ж ефективність у зниженні кардіоваскулярної смертності як і застосування фармакологічних препаратів.

Саме профілактика ССЗ, котра полягає в корекції/мінімізації/усуненні ФР у моменті має великий потенціал для зниження смертності в майбутньому. Всебічна, теоретично обґрунтована програма може мати значний позитивний ефект щодо корекції ФР та способу життя. Такі зміни асоційовані з відповідними покращеннями показників поширеності хронічних неінфекційних захворювань та показників здоров’я популяції в цілому. Велика державна демонстраційна програма може бути сильним інструментом щодо сприяння розвитку державної політики у зниженні рівня хронічних неінфекційних захворювань та зміцнення здоров’я нації (рис.9).